公益中科 http://nb.ifeng.com/a/20180427/6536099_0.shtml一、病历资料?
1.现病史：
万和夏某某，男3岁，因“发现右侧腹股沟区可复性包块2年”入院，患儿家属于2前发现患儿哭闹时右侧腹股沟区有一包块脱出，未降至阴囊，哭闹停止后可自行消失，当时无畏寒发热，无头昏头痛，无胸闷胸痛咳嗽，无心慌气促，无腹痛腹胀腹泻等，医院行超声检查发现两侧均存在“腹股沟疝”，未行任何治疗，后每于哭闹后出现，以右侧出现较多见，并逐渐增大，休息后消失，为求进一步治疗，今特来我院就诊，门诊检查后，以“双侧腹股沟余疝”收入我科住院治疗。
2.既往史：
足月剖宫产第二胎，出生体重4.1kg，母乳喂养12个月，生长发育良好。现体重15kg，身长92cm。
3.查体：
患儿活动后右侧腹股沟可见一长4cm椭圆包块，质软，无压痛，可降至阴囊，可还纳消失，透光实验阴性，双侧阴囊无肿大，可触及双侧睾丸大小正常。
4.辅助检查：
腹股沟区彩超示双侧腹股沟斜疝。
二、诊治经过?
入院诊断考虑：右侧腹股沟斜疝。
完善三大常规、生化、凝血功能、传染病全套、咽拭子采样核酸检测、心电图、胸片、肝胆胰脾肾+双侧腹股沟区+阴囊彩超等检查。
于入院第3天在全身麻醉下行腹腔镜下右侧腹股沟疝疝囊高位结扎术，术中使用20ml注射器针头带线穿入，绕内环口两个半圈后拉出2-0丝线结扎。术后给予补液治疗，于术后第2天康复出院。
出院时建议避免剧烈咳嗽、过度哭闹等增加腹内压因素，保持大小便通畅。
图1腹腔镜小儿疝高位结扎术。
三、分析讨论?
胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2~3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在腹股沟管深处带动腹膜、腹横筋膜以及各肌经腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘突，睾丸紧贴其后壁，鞘突下段最后形成睾丸固有鞘膜，而其余部分萎缩闭锁。如鞘突不闭锁或闭锁不全，就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，故右侧腹股沟疝较多。
从鞘突的形成和闭锁过程来看，有几点值得临床医师深思：①如婴幼儿开始站立行走时鞘突仍未闭锁，作为腹腔最低处持续承受腹腔内压力，非手术治疗将无效；②如鞘突未闭锁但内环口较小而仅有液体通过，即形成交通性鞘膜积液；③如发现小儿有左侧腹股沟斜疝，同时存在右侧腹股沟斜疝的可能性很大。
腹腔镜小儿疝高位结扎术的优点在于：
①只须两个0.5cm的切口即能同时探查并处理双侧腹股沟疝，30分钟能行双侧高位结扎；
②腹腔镜将真实图像放大2~3倍，能清楚地观察并保护输精管和精索血管，避免术后隐睾和睾丸萎缩等并发症和纠纷；
③不解剖和破坏腹股沟管结构，腹腔内高位结扎，彻底避免后期复发；
④术后腹股沟区无创面，不影响患儿排尿及使用尿布湿，无切口感染之忧。
我科常规开展腹腔镜小儿疝高位结扎术，最小年龄1岁便可以麻醉手术，最近又为小儿腹腔镜手术专门购买了0.5cm的腔镜头，将微创化做到极致。当然，患儿来住院前一周避免感冒咳嗽，近期上呼吸道感染增加术后肺炎的发生率，必要时可到我院儿科门诊咨询。
（席光旭，胡显桥）
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