北京哪家医院是最好的白癜风医院 http://www.wxlianghong.com/最近的一篇文章对腹股沟韧带上表面产生的内斜肌最低纤维的传统描述提出了质疑[9]。根据Acland，内斜肌和腹横肌的最低纤维不是来自腹股沟韧带，而是来自髂腰肌筋膜增厚的脊。腹股沟区内斜肌的解剖结构并非一成不变。它的起源可以从内环前面开始，也可以从内环侧面的可变距离开始。然后，肌肉可以插入耻骨嵴和结节，或者插入耻骨上方不同距离的直肌鞘外侧缘。关于腹股沟区域内斜肌的行为，有四种可能的起源和插入组合。腹股沟内斜肌对腹股沟解剖的贡献，尤其是对腹股沟管的“防御”的贡献是非常不同的。腹股沟内斜肌的解剖学有许多公认的变异（见第46页）（图2.21）。半月线和直肌鞘的详细解剖，以及内斜肌最下面的纤维插入耻骨的详细解剖，具有外科意义，值得更详细的考虑。在直肌外侧缘，内斜肌腱膜分裂成两层，浅层在直肌前，深层在直肌后。浅层与外斜肌腱膜融合形成前直肌鞘。深板与下面的腹横肌腱膜融合。详细的解剖结构各不相同，但对脐疝和上腹部疝的病因有重要意义。在下腹部，在脐和耻骨中间点以下的区域，腱膜不分裂成板层，而是完全在直肌前面，与上覆的外斜肌腱膜融合（图2.22）。图2.21腹股沟区内斜肌和腱膜的起源和插入是可变的。红色肌纤维的起源于腹股沟外侧韧带；这种起源可以向内侧延伸至深环（a），或者肌肉可能向外侧延伸（b）。腱膜的插入也是可变的；它可以插入耻骨嵴和耻骨结节（c）或仅插入直肌鞘（d）。这给出了腹股沟管内斜肌下缘的四种变体：A–C、A–D、B–C和B–D内斜肌外侧肉质部分结构不均匀，呈节状或带状。肌带止于直肌边缘的外侧，在腹股沟和下腹部最明显。这些带通常像“扇子的叶片”一样排列，随着到达内侧末端，间隙增加[10，11]。带可分离到与直肌外侧腱膜融合的程度。在五分之一的病例中，这些带之间存在潜在的顶叶缺陷。Spigelian疝发生在半月线区域的这些缺陷，这些缺陷在下腹部更明显。在腹股沟韧带起始点附近的内斜肌的最下部，脊髓穿过或邻近肌肉的内侧下缘。从侧面看，脐带深入肉质肌纤维；然后，当它出现在肌肉旁时，它从肌肉中获得一层绉肌。内斜肌下部的肌束沿横向或斜向运动。在脊髓内侧，肌肉纤维被腱膜取代，腱膜继续向下延伸到耻骨。内斜肌肌纤维的内侧和下部均有变异。只有2%的病例肉质肌延伸至下缘，75%的病例肉质肌延伸至下缘以上1厘米左右，20%的病例精索上有一片宽大的腱膜叶。同样地，肉质肌延伸至出露脊髓的比例为20%，向脊髓内侧延伸，但向直肌边缘内侧延伸的比例为75%，向直肌外侧边缘内侧延伸的比例为2%。在临床实践中，当腹股沟内斜疝的下缘是肉质的，且肉质纤维向浅环内侧延伸时，腹股沟直疝是不会发生的。当腹股沟管顶部的内斜肌被脆弱的腱膜替代时，直疝最常见于手术中（图2.23）[8]。在52%的病例中，内斜肌最下面的弓形纤维与其余的内斜肌在上面是连续的，但在其余的病例中，两条带之间有不同的间隙。在内侧和下部的肌肉腱膜部分，精索以上的缺损可能损害管的闭合机制，导致腹股沟直疝。类似地，Spigelian疝缺损可在肌带之间发展，进入腹股沟管，表现为腹股沟直疝（图2.24）[12]。精索很少（占疝气病例的0.15%）穿过下腹部肌肉的肉质部分。在这种罕见的情况下，肌肉可以说是起源于腹股沟韧带内侧的出露脊髓。在这些病例中，下腹部肌肉有明显的束带；实际上，脊髓尾部有一条束带（图2.25）。图2.22上腹部后直肌鞘的结构。内斜肌分为两层，围绕直肌。横筋膜的线条被刻意强调图2.23内斜肌肌纤维的范围。只有2%的受试者的肌肉向下延伸至腹股沟管（图左）。同样地，肉质肌纤维的内侧范围也不同（图的右侧）。内斜肌对腹股沟管“防御”的作用是非常可变的[8]图2.24疝气可以发生在内斜肌带之间。虽然这种疝气实际上是一种变体Spigelian疝，但它表现为腹股沟管直疝图2.25内斜肌的纤维很少向深环内侧延伸，既在环的上方也在环的下方，因此可以看到脊髓在肌带之间穿过
腹横肌
腹横肌是腹前外侧三层肌中第三层也是最深的一层。肌肉从肋缘内表面、腰筋膜、沿髂嵴前三分之二内唇的髂腰肌筋膜和腹股沟韧带上表面左右的外侧半部分连续产生。髂腰肌筋膜与腰筋膜的前一层向后连续，下6根肋骨的肋软骨与横膈膜的起点交叉（图2.26）。沿着前内侧，肌肉纤维在一个坚固的腱膜中结束，该腱膜插入白线、耻骨嵴和髂胫线。在大多数情况下，肌纤维是横向运动的，但最低的肌纤维呈向下和中间的曲线，因此肌的下缘在腹股沟管上形成一个拱形。肌肉的下部纤维让位给腱膜，腱膜进入耻骨嵴和髂腹线。横肌的插入范围比内斜肌宽，因此其腱膜沿髂-直肠线进一步延伸（图2.27）。图2.26横肌是腹壁前外侧肌中最深的一块，它起源于髂腰肌筋膜和髂嵴的内唇，位于前三分之二处。肌肉延伸至最低六肋软骨的内表面，腱膜延伸至白线在上腹部和下腹部，直至脐和耻骨之间的中点，横腱膜与内斜肌腱膜的后板融合，形成直肌鞘的后壁。在下腹部，腱膜穿过直肌前面，与内斜肌腱膜的深面融合，内斜肌腱膜的深面又与外斜肌的深面融合，形成直肌鞘的前壁（图2.28）与外斜肌或内斜肌相比，腹横肌的腱膜组织较多，肌肉组织较少。在一项研究中[8]观察到67%的病例中，肉质肌肉仅覆盖腹股沟区域的上部。只有14%的病例在腹股沟管最下面的纤维中发现了肉质纤维。同样，在71%的受试者中，红色纤维没有向上腹部下血管内侧延伸。在腹股沟区，肌肉的腱膜部分显示出其最大的解剖变异，在疝气修补术中它是最重要的。图2.27横肌纤维横行，除了在下腹形成一个牢固的腱膜（肌腱）插入耻骨嵴和髂胫线。横肌腱的插入范围较内斜肌宽。该肌腱沿髂腹线延伸的程度决定了其对腹股沟管后壁的加固作用。在外科术语中，横肌腱膜最低的纤维穿过脊髓，形成管的“屋顶”。一些外科医生把这些白色的无核纤维称为“弓”图2.28下腹部后直肌鞘的组成。在下腹部，低于道格拉斯弓形线，直肌鞘变得缺乏后方。这是因为在弓状线下方，所有三个腱膜（外斜肌、内斜肌和腹横肌）都在腹直肌前面。然而，横筋膜在腹直肌的后面，在这个位置比其他地方更密集和强壮图2.29横肌肉质红肌的范围远小于内斜肌。只有14%的受试者的腹股沟管顶部的下缘是由红色肌肉组成的肌肉（图左）。红色纤维的内侧范围同样受到限制；71%的受试者的肌纤维没有向内侧延伸到上腹部下血管（图右）[8]（来自Anson等人；经许可）腹横腱膜的下缘称为“弓”。在弓的上方，横腱膜形成一个连续的坚固的薄片，纤维之间没有空隙。腹股沟管后壁仅由横筋膜封闭。这是一个薄弱的地区，通过它可以发生直疝。腱膜弓在手术中很容易被识别为腱膜的“白线”。（图2.27和2.29）。
所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
参考及图片等来源于网络，版权归原作者所有