如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。
回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。
1、左与右
左侧？右侧？这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。
随着工作越来越繁忙，每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。
这下，我心里舒服了，我想大家也都舒服了。
2、切口确定
常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。
3、腹外斜肌腱膜及外环切开
显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环---腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。
另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，用钳尖沿纤维方向划开。除后壁修补外，外环并非必须完全切开，保留原先外环口处，不会影响修补，还可以阻挡皮下组织挤入。
4、精索内筋膜
切开提睾肌后，并不能马上看到精索和疝囊，他们两个都藏在精索内筋膜内，而且精索内筋膜内只有精索和疝囊，换句话说，疝囊只在精索内筋膜内，如果其中没有疝囊，就不是斜疝。现在切开精索内筋膜----先别急！如果你需要后壁修补，可在精索内筋膜外游离精索，简单方便，不会出血，而且游离精索的同时游离了疝囊。如果疝囊估计很小，也要沿精索内筋膜向上游离并以此为界。如果想做腹横筋膜修补，现在就应在精索内筋膜后分离出间隙。
一个问题不明白：
"腹外斜肌腱中心线的确定：此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定"能在讲详细点吗？
答：
外环口的形状为半圆形，底部为耻骨。外环口基本和腹壁平行，手指需在耻骨上向下抠才能进入外环，而且单凭指尖无法确定外环口顶点。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧后，外环口变成与腹壁有大约30度斜角的三角形。有角度------手指可直接探及，三角形--------容易确定顶点（等腰即可）。
5、寻找疝囊
本来寻找疝囊不是什么问题，如果精索内筋膜层次分辨清楚，疝囊应该手到擒来。既然年轻朋友提问，就简单说一说。切开精索内筋膜后，应该先寻找精索血管，在精索血管内侧（精索内筋膜内），输精管上方，即为疝囊应该在的位置。年轻医生容易对疝囊视而不见，但请记住，精索内筋膜内只有精索和疝囊。
6、疝囊横断、全切还是高位荷包缝合?
坦率说，将近15年没有使用高位荷包缝合了，总感觉位置不够高。疝囊全切只能用于较小的疝囊，对于伸入阴囊的疝囊，全切代价太大。基本在内环口下2厘米处横断，目的只有一个：减轻术后水肿。
7、游离疝囊
对于充分游离精索内筋膜的情况，游离精索和游离疝囊是一回事！闭合游离明显优于横断后游离。向下牵拉精索，沿精索游离疝囊比沿疝游离精索方便得多。
8、填充式无张力疝修补
横断疝囊位置可稍向下，横断后结扎然后向上推入腹腔，然后放入填充物，缝合固定。
9、卵巢或输卵管滑出
切忌分离输卵管，会出现意想不到、难以控制的出血，只需紧贴输卵管下方缝扎疝囊。
10、外环重建
腹外斜肌腱膜缝合可自上而下，或自下而上。推荐先自下重建外环后，向上缝合。根据三角原理，只需缝合腹外斜肌两侧距耻骨各1厘米，即可形成1*1*1大小的外环口。探查重建之外环口，可提起最下之缝线，探查外环口大小，都会非常理想。
问：
如果想做腹横筋膜修补，进针深度及宽度多少最适宜?如果不小心碰到腹壁下动脉又没有看到可就很麻烦了。
答：
如果做腹横筋膜修补，首先应该切开精索内筋膜前应该先分离腹横筋膜裂隙，同时，必须先露腹壁下动脉，只有没有斜疝概念的医生才会伤及腹壁下动脉。
问：
缝扎疝囊颈后穿针由腹横肌和腹内斜肌的后方传出结扎，改变受力点是否都必要?
答：
疝囊缝扎后悬吊，应该是十几年以前的方法。其目的为改变受力点，消除残留鞘状突，后来发现它实际起到的作用是：阻碍腹膜充分回缩，人为制造鞘状突；改变了受力的腹膜部位，却无法改变受力方向。它的问题出在把人体当成了家具，用木匠的眼光看问题。
问：
1、小儿疝的疝囊嵌顿后，很水肿，分离的时候很容易分破，不知有没有解决的办法。
2、小儿疝嵌顿后，疝囊水肿增厚明显，分界不清，也不容易分离，不知有没有解决的办法。
答：
1、疝囊容易分破，主要原因不是水肿，而是质地变脆，弹性下降，如果和平时一样提拉就容易破。另外，有些嵌顿疝平时并不常疝出，或平时疝囊较小，嵌顿时被内容物在内部扩张后，囊壁变薄。
2、嵌顿疝时，局部解剖结构并未发生改变。之所以感觉结构不清是因为平时习惯于清楚地看着疝囊内、外分离，而今菲薄的疝囊变得水肿增厚，疝囊外膜显示不清所致。其实真正的困难是广泛的渗血，又不能有效地止血，造成视野不清。
解决方法：
一、切开疝囊时位置稍稍向下，避开充血水肿增厚最严重的疝囊颈。二、横断疝囊是避开看起来路途最近，但实际是陷阱的疝囊颈口狭窄部。只要向下1厘米即可。
三、横断疝囊前，经疝囊后壁辨认精索血管和输精管位置，只要保证其安全，其他结构均可电刀切断。
四、横断后松开所有钳夹上端疝囊的血管钳---------我不拉看你怎么撕。
五、提起精索，沿精索向上分离，可轻松越过疝囊颈口狭窄部。
六、提起上端疝囊断端边缘，用一把血管钳将断端全部夹起。完整的疝囊是最结实的疝囊，继续往上就简单了。
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