药品/大健康产品全渠道推广编辑/潭清十堰市郧西县作为国家级重点贫困县，医保资金压力较大，为响应国家*策，同时也为缓解自身基金困难问题，于年底率先在全省二级以上医疗机构开展DRG医保支付方式改革工作，通过两年的运行，取得了显著成效。一、基本情况十堰市郧西县地处鄂西北，北依秦岭，南临汉江，三面环陕，一面接楚，素称“秦之咽喉，楚之门户”。县域面积平方公里，辖18个乡镇(场、区)，总人口51万人，其中农业人口41.83万人，是国家新阶段扶贫开发重点县、全省九个深度贫困县之一，贫困人口基数大、因病致贫率高，疑似尘肺病、重度精神病、终末期肾病地方病多。精准扶贫建档立卡对象达人，占总人口29.1%，贫困人口中因病因残致贫占比达46.67%。随着健康扶贫*策全面实施，医疗保险基金支出压力增大，变革按项目付费这种支付方式迫在眉睫,必须要将控制医疗费用的压力层层延伸，最终落实到科室和医务人员，成本费用，达到精细化医保管理，合理化降低费用的目的。二、工作开展情况（一）构建综合支付总体框架本着“积极稳妥、持续推进”的原则，制定医保基金总额预算办法，科学制定总额预算，实行以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主、日间手术付费和床日付费为辅的多元复合式医保支付方式，普通住院按DRG付费，轻症短期手术治疗按日间手术付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。构建医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制，与医疗质量、协议履行、绩效考核结果相挂钩。（二）紧盯控费目标精心实施年底，我县对前三年医保基金运行情况进行了充分调研和分析，按照“以收定支，收支平衡”的原则，测算DRGs分组付费标准，充分兼顾医、保、患三方利益，多次进行压力测试实验，合理确定了付费标准，于年初正式启动实施了DRGs支付方式改革试点工作。1.制定方案，协同推进。成立了县医保支付方式改革领导小组，抽调专业人员从事支付方式改革工作;遵循“基金总量超支可控，患者收治有保证”的双重目标，选取郧西县城乡居民医保实施期前三年医疗费用及统筹基金支出数据，结合湖北省费用标杆和北京费用标杆进行比对分析，分析郧西本土各病组费用及统筹发生情况，最终在实际发生费用的基础上根据医疗机构级别、权重确定支付标准，并对结果进行可行性评价测定。医院专家合作，科学测算DRGs分组付费标准，制定科学有效的DRGs分组病组付费工作方案及考核方案。为确保改革工作取得实效，我县成立了由省市DRGs专家、数据公司和6家试点医疗机构质控、信息技术、病案室、医保医务等科室人员组成的工作专班（包括专家顾问组、组织协调组、质控组、数据组、稽查组、专家评估组、技术支持组、培训组），同时聘请国家医保局(DRGs)专家组医院院长任我县(DRGs)支付方式改革专家顾问，共同推进我县DRGs支付方式改革工作。2.选好试点，分步实施。坚持“办好试点、总结经验、积极稳妥、逐步推行”的原则，根据实施方案，医院、医院、医院、医院、医院、医院住院基金支出高度集中（占总基金的74.03%）的6家医院作为DRGs分组付费试点医疗机构。待时机成熟、运行平稳后，拟在全县范围内所有定点医疗机构全面推进。3.搭建平台，信息互联。与雕龙数据公司合作，建立DRGs医保支付管理平台和医疗机构数据平台，全程适时监控定点医疗机构病案数据、住院患者人次、分组费用等相关信息，实现数据互联、互通，建立了结算清单大数据仓。4.分类指导，加强培训。由支付方式改革办公室牵头，在试点医疗机构展开对疾病编码、首页数据、支付标准、上报流程进行分类指导和培训，上半年共培训35场次，余人次。5.加强监管，跟踪评价。定期组织专家对各试点医疗机构进行追踪和评估，全面考核医疗服务质量和费用控制情况，保障医疗质量安全。对分解住院、高编诊断、病案入组率、推诿重患等违规问题，纳入考核范围，以保障DRGs支付方式改革取得实效。6.执行标准，据实结算。严格按照方案确定的病例付费标准，通过DRGs结算平台对定点医疗机构据实结算。年度，我县通过DRGs支付结算，6家医疗机构医疗费用增长得到控制，减少医保基金支出万元，年1-9月，减少医保基金支出万元。（三）其他付费方式工作进展情况1.按日间手术付费。为实施日间手术付费，郧西医院医院的实际情况收集并提交本院可开展的日间手术术式名称，后结合国家卫健委办公厅于年12月印发的《第二批日间手术（操作）试点病种及术式推荐目录》最终确定了初步开展玻璃体腔药物注射术、腱鞘囊肿切除术、单侧腹股沟直疝疝囊高位结扎、经腹腔镜阑尾切除术等18个术式。日间手术付费标准参照相对应的DRG组费用，结合该疾病历史实际费用进行调整，原则上不高于DRG组标准。2.按床日付费。根据郧西目前医疗实际情况，初步拟定针对六类重型精神疾病（包括精神分裂症、偏执性精神病、双向情感障碍、分裂情感性精神病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍等）开展按床日付费，待条件成熟再逐步扩大覆盖病种范围。针对六类重型精神疾病的床日付费标准，郧西医保结合各院申请的标准金额和历史费用，医院级别不同，疾病严重程度不同区别定价。年9月底，郧西县医保局结合以上几种付费模式并加以整合及细化，印发了《郧西县医保综合支付方式改革工作方案（试行）》，标志着郧西县医保综合支付方式改革工作全面推动。三、取得的成效（一）医院精细化管理水平。我县在数据公司的支持下，搭建了DRGs医疗服务评价分析系统。通过系统，即可完成对医保平台数据的上报，也可对病例的入组情况、权重分布情况、病人流向、手术情况等数据分析，从控制医疗机构的费用总盘子到控制每个科室、每名医生、每位患者的时间及费用消耗指数，实现了全方位多维度流程管理。（二）助推分级诊疗制度建立。通过DRGs医保支付方式改革，倒逼医疗机构调结构、腾空间，主动核算医疗成本，控制医疗费用，加强医疗质量监管，提高医疗技术，更好地实现“基层首诊、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的分级诊疗新秩序。医院住院人次较上年同期减少了人次，下降率为4%。（三）降低患者的医疗费用负担。通过DRGs医保支付方式改革，医院规范诊疗行为，优化费用结构，降低药占比、卫生耗材占比，控制医疗费用不合理增长，提高运营效率，切实让患者在改革中获益。年实行DRGs付费改革后，例均费用增长率由年的16%下降到年的9%。年上半年例均费用增长率控制到6%。（四）缓解医保基金支出压力。与按项目付费相比，通过DRGs支付方式改革，我县城乡居民医保年减少基金支出万元，占全县基金实际发生额的13%。年1-6月扣减万元，扣减率23%，例均扣减元，每权重扣减元，占全县基金实际发生额的16%。内容来源：国家医保局
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