小儿外科日间手术在中国的建立与发展
日间手术联盟
陈亚*卞红强
中华小儿外科杂志,,41(08):-.
DOI:10./cma.j.cn-0326-
引用本文:
陈亚*,卞红强.小儿外科日间手术在中国的建立与发展[J].中华小儿外科杂志,,41(08):-.DOI:10./cma.j.cn-0326-
年，国家卫生计生委发展研究中心牵头正式成立我国日间手术协作组[1]；年，在此协作组的基础上进一步扩大影响力，成立了中国日间手术合作联盟(ChinaAmbulatorySurgeryAlliance，CASA)；年中国正式加入国际日间手术协会(InternationalAssociationforAmbulatorySurgery,IAAS)，标志着中国日间手术进入了一个新的发展时期[1]，日间手术的概念和内涵更加清晰。年6月1日建医院是国内最大的儿科疾病诊疗中心，由张金哲组建的小儿外科专业的建立和发展是中国小儿外科进步的一个缩影[2]。现以小儿腹股沟斜疝手术为主线，回顾日医院的建立和发展过程，并结合国内其他医院的经验，以期对各医疗机构开展日间手术及建立日间手术中心给予一些有价值的启示。
小儿腹股沟斜疝的发病率高达1%～5%[3]，患儿基数十分庞大，而在医院建院初期，因床位有限，部分腹股沟斜疝患儿不能及时入院手术，致使部分患儿因疝内容物嵌顿，造成肠坏死，需要行肠切除吻合；或者因睾丸血运受影响，导致睾丸坏死；更严重的是极少数(0.11%)患儿因嵌顿肠管坏死导致严重的感染，致使患儿死亡。这与"疝应及早手术"和"疝一旦嵌顿即存在危险"的治疗原则和宣教相悖[4]。如何解决这一矛盾，能否将此类患儿安排在门诊手术，从而使患儿得到及时的治疗，是当时小儿外科医生需要面对和解决的问题。在门诊安全施行小儿腹股沟斜疝手术面临的主要技术问题是麻醉和伤口感染。首先，当时根本没有不同年龄型号的气管插管，麻醉安全是开展门诊手术最大的障碍。而疝囊高位结扎手术操作并不复杂，对麻醉要求并不高，针对小儿特点，在上千例手术经验的基础上，采用张金哲提出的基础加局部麻醉方法，即可达到满意的麻醉效果，且简单易行，保证了门诊施行疝囊高位结扎术的安全性。其次，疝囊高位结扎术因手术剥离及缝合操作较少，使得伤口感染的概率大减；另外，即使因伤口感染被迫拆除缝线，也不致严重地影响手术效果。因此，关键技术问题麻醉和术后伤口感染得到解决，使得小儿腹股沟斜疝手术在门诊得以顺利开展，且治疗效果满意[4-6]。
根据中国国情及当时小儿外科的医疗条件，为确保医疗安全，制定了门诊施行疝囊高位结扎术的相对禁忌证，对现在开展日间手术仍有重要的参考价值。具体禁忌证为：6个月以下患儿因术后病情变化快，家长护理难以掌握，原则上不进行门诊手术；存在营养不良、传染病接触史、皮肤病的患儿也不宜行门诊手术；婴幼儿在炎热夏季手术时，容易并发术中高热，另一方面在冬季容易合并上呼吸道感染，因此，寒暑假期间不适宜婴幼儿门诊手术，此时间适合学龄期儿童手术。规避这些禁忌证，可以进一步保障门诊施行疝囊高位结扎术的安全性。在此基础上，又进一步开展了鞘膜积液、表浅小肿物、骨髓炎、斜颈、唇裂的门诊手术，并取得了满意的治疗效果[4]。
年至年间，医院外科门诊手术治疗的小儿腹股沟斜疝患儿共例，积累了丰富的临床经验。在大量临床实践的基础上，总结门诊手术经验，通过举办小儿外科诊疗技术学习班的方式在全国范围内进一步推广。医院率先在国内建立了外科日间手术病房，称之为"外科简易病房"，是现行的日间手术中心的雏形。该病房拥有床位30张，配备医生、护士各一名，专门收治日间手术的患儿；病房的主要功能是对患儿进行术前准备以及术后短暂的留观。外科简易病房的建立，使得手术患儿能够得到更好的照护，极大地保障了医疗安全，同时给家长提供了生活上的便利条件。
为进一步推动小儿外科门诊手术与国际接轨，张金哲及老一辈小儿外科医生在年11月召开的第四届全国小儿外科学术大会上将导向性重点之一定为"门诊外科(daysurgery)"。大会达成共识：小儿外科门诊手术治疗的多是小儿外科常见病，在国外一般开业医师诊所均可完成；而我国小儿外科门诊手术虽开展较早、病例数较多，但多是低水平，与国际先进水平仍有差距。分析主要原因为麻醉技术不能满足门诊手术的要求，以及忽视了门诊手术的重要性，并过于担心家长文化水平低、护理不当等因素[7]。
在充分认识到我国门诊外科现状的情况下，张金哲提出了"现代小儿门诊外科"的概念，强调其为国际上近十年小儿外科的新发展，与过去的"门诊手术"有三点区别[7]：第一，现代小儿门诊外科在医学概念方面从生物医学模式转变为社会医学模式，之前的门诊手术只是因陋就简的处理一些简单的外科问题，而现代门诊外科是把过去一些必须要做的手术，进行科学的简化，便于推广掌握；第二，其适应的病种也进一步扩大，凡是不影响正常生理的局部问题都应在门诊解决，做到手术打击小，时间短、出血少，术后不需特殊护理，无并发症；第三，现代小儿门诊外科要求科学的将病房病种转向门诊，要求在基本病理矫正之外，还要照顾到家长的感情，特别是手术时间、伤口大小、麻醉的安全性与入睡及苏醒时的安静性[7]。张金哲提出的这一概念逐渐在国内得到推广应用，年前后，上海金百祥、武汉杨楚墩相继报道了日间手术的经验[8-9]。张金哲对我国日间手术开创性的工作与世界公认的日间手术创始人苏医院小儿外科医生Nicoll报道的日间手术的精髓一脉相通[10]。
年国际日间手术学会明确提出日间手术的概念为按照规范化诊疗流程，在一个工作日(24h)内有计划地完成患儿从入院、麻醉评估、手术治疗、术后观察到出院全过程的临床诊疗模式[11]，这与此前张金哲提出的"现代小儿门诊外科"内涵和实质基本吻合。将既往需要收治住院的手术经过流程优化转化为一日完成，这正是日间手术的初心，小儿外科日间手术的应用范围在此基础上也进一步扩大，目前已扩展到多学科、多病种。
小儿外科日间手术的成熟与麻醉的发展密切相关，麻醉是小儿外科日间手术发展的坚强后盾。日间手术麻醉指南的发布[12-15]，进一步规范了日间手术的麻醉及围术期管理。目前，医院外科已经开设了麻醉门诊和疝专科门诊，对日间手术患儿进行统一的评估和管理。另外，麻醉医生和外科医生共同对日间手术患儿是否符合出院标准进行评估的模式，以及麻醉科和急诊科24h的急救体系，为患儿安全提供了双重保障。现代麻醉技术的提高对日间手术的发展起到了极大的推动作用。
自年以后，武汉、重庆、杭州等国内医院先后建立了日间手术中心[16-18]。国外文献报道，个别儿童诊疗中心日间手术例数占总手术例数的60%～85%[15]，不同国家之间比例有所差异，其中英国比例最高，达85%[1]。然而，与国外不同，作为国家儿童医学中心，医院普外科～年日间手术例数占总手术例数比例29.27%；医院～年日间手术中心完成日间手术年均占比为29.57%[16]，分析可能原因为医疗制度不同，医院规模和麻醉水平存在差异，因此，需要理性地开展日间手术，而不是"一刀切"。医院的级别和疾病谱构成相关。如国家儿童中心和区域儿童诊疗中心大部分为重症、复杂、疑难病例；医院的小儿外科大多是常见病及多发病，因此不同诊疗中心日间手术比例可能有所不同。各医院应在充分评估自身条件的前提下，因地制宜，稳妥地开展日间手术，逐步提高日间手术占比。患儿方便、医疗安全是根本的原则。
小儿麻醉的发展以及快速康复外科理念的提出，使得小儿日间手术的发展进入了新的时期。年3月中国日间手术合作联盟正式成立，医院的代表在该联盟中担任重要职务，标志着小儿日间手术发展到一个新的历史阶段。儿童同一专科病种手术量大，医生手术经验丰富，手术耗时相对较短，且微创手术技术同质化程度高，更容易保证医疗质量，特别适宜开展日间手术。相信小儿日间手术在制定各种相关指南的前提下，会更加规范、科学、广泛地开展。
转载来源：中华小儿外科杂志