一、概述
腹痛是小儿常见症状，它不仅是儿科消化道疾病的重要信号，也是许多腹部以外疾病的一种表现。在治疗方法上，有些腹痛急需手术，有些腹痛则不需要手术；有些腹痛最初保守治疗，之后需手术治疗。急需手术治疗者，若误诊、漏诊延误手术则可造成严重后果，甚至危及生命；反之不需要手术者，施行不必要的手术，则不但增加病人痛苦，甚或加重病情。大多数急诊腹痛可以自然缓解，约有10%属局部器质性病变，为外科急腹症，早期诊断出这些患儿是小儿急性腹痛诊断与鉴别诊断的目的。
二、病因
引起腹痛的原因很多，几乎涉及各科疾病。既可以是腹内脏器病变，也可以是腹外病变；可以是器质性的，也可以是功能性的；可以是内科疾患，也可以是外科疾患，甚至最初为内科疾患，以后病情发展而以外科情况为主。
1、内科性腹痛
一般指内科疾患引起腹痛，一般无须手术治疗，主要包括：①腹内疾病：急性胃炎、胃肠炎、肠痉挛性绞痛、肠系膜淋巴结炎、病毒性肝炎、尿路感染，细菌性痢疾等。②腹外疾病：腹腔以外疾病也可表现为腹痛，甚至可能是首发症状。包括呼吸系统疾病（上呼吸道感染、扁桃体炎、大叶性肺炎、急性胸膜炎）、心血管疾病（急性心力衰竭、心包炎、心肌炎）、变态反应性疾病（过敏性紫瘢、荨麻疹、血管神经性水肿）、神经系统疾病（肋间神经痛、腹型癫痫）、代谢性疾病（低血糖症、尿毒症、卟啉病）、传染病（伤寒、流行性脑脊髓膜炎）以及败血症、带状疱疹、铅中毒等。
2、外科性腹痛
一般起病急骤、腹痛明显，且往往需紧急手术治疗。主要有急性阑尾炎、胃和十二指肠溃疡合并穿孔、机械性肠梗阻、肠套叠、肠系膜动脉栓塞、急性肠扭转、回肠憩室炎并发穿孔，梗阻、原发性或继发性腹膜炎、嵌顿性腹股沟疝、泌尿道结石、肾盂积水、肝破裂、脾破裂、卵巢囊肿扭转、睾丸蒂扭转、髂窝脓肿等。
3、非特异性腹痛
非特异性腹痛是一种常见的儿童心身疾病，患病率在5~10%，呈发作性，持续一段时间可自行缓解；疼痛一般不剧烈，可伴有恶心、呕吐等症状；疼痛部位不定，以上腹部或者脐周为多见；临床或实验室检查往往没有阳性发现。原因不明，可能与情绪因素、家庭成员的过度焦虑有关。可表现为学校恐怖症、儿童抑郁症、进食障碍、儿童癔症等。
三、临床表现
1、年龄
小儿腹痛的病种存在明显的年龄特点。如肠痉挛多见于3个月以下的幼婴，常由于喂养不当或吞咽空气过多所致。肠套叠、嵌顿性疝以及肠道感染多见于两岁内小儿，急性阑尾炎、肠道寄生虫病则相对少见。胃肠道感染、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎、胆道蛔虫病、大叶性肺炎、腹型癫痫，过敏性紫癜等以年长儿为多见。
2、腹痛发生的急缓
起病急缓对鉴别诊断往往具有重要意义。发病急骤或阵发性加剧者常为外科性疾病，如急性阑尾炎、绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、肠套叠及腹股沟疝嵌顿等。发病缓慢而疼痛持续者常为内科性疾病，如肠蛔虫症、胃及十二指肠溃疡、肠炎及病毒性肝炎等，但要注意有时慢性腹痛和急性腹痛的病因可以相同，这是因为疾病在不同阶段其性质发生变化所致，如溃疡病原属慢性腹痛，在合并穿孔时即为急腹症。故对原有慢性腹痛者，如腹痛转为持续性或突然剧痛，应注意急腹症的可能。
3、腹痛的性质
腹痛可为阵发性疼痛、持续性疼痛或轻度隐痛。阵发性疼痛或绞痛有梗阻性疾病，若局部喜按或热敷后腹痛减轻者，常为胃、肠、胆管等空腔脏器的痉挛；持续腹痛加剧多见于胃肠穿孔；持续性钝痛，改变体位时加剧、拒按，常为腹腔脏器炎症、包膜牵张，肿瘤以及腹膜脏层受到刺激所致。隐痛多见于消化性溃疡。放射性疼痛为一个局部病灶通过神经或邻近器官而波及其他部位的疼痛如大叶性肺炎引起同侧上腹部疼痛。腹痛伴排粪或排尿困难，可能为粪块堵塞或尿路感染、结石。总之，腹部器质性病变的疼痛特点为：①持续性钝痛，阵发性加剧；②局部压痛明显；③有腹肌紧张；④肠鸣音异常。
4、腹痛的部位
一般腹痛的部位与病变的部位相一致。腹部局部范围有压痛及肌紧张，按照压痛的位置可初步作出诊断。如最常见的阑尾炎在右下腹有局限性压痛。此外如常见的胆道蛔虫、胆囊炎、出血性肠炎、美克尔憩室炎、胰腺炎、肠系膜淋巴结炎等均有各自的压痛位置及其他特异性体征，可以明确诊断。泌尿系结石、卵巢扭转也属于此类。
5、伴随症状
要注意腹痛与发热的关系。往往外科性腹痛是先腹痛再出现发热，如急性阑尾炎、继发性腹膜炎等；内科性腹痛则在出现发热后再伴发腹痛，如上呼吸道感染、扁桃体炎常并发急性肠系膜淋巴结炎等。
应注意进食与大便情况。肛门停止排气排便，可能存在肠梗阻；便脓血，尤其是在夏秋季节，要注意是痢疾、出血性大肠杆菌性肠炎等；大便呈蛋花汤样或水样便，伴呕吐，尤其是秋冬季节，多是轮状病毒性肠炎。如果有便秘与腹泻交替出现，应当注意是否为肠易激惹综合征等。
注意皮肤出血点、瘀斑和黄疸，有助于流行性脑脊髓炎、败血症、紫癜以及肝胆疾病引起的腹痛的诊断。
还要注意如果是腹痛并发现腹部肿物，要考虑肠腔内梗阻。如肠套叠与蛔虫团或异物团堵塞。若是腹痛并发有肠型，提示肠腔外梗阻。如粘连、索条等压迫，后者的肠型可表现为有压痛的隐约的囊性肿物(绞窄之肠袢)。腹股沟嵌顿疝也属此类。
6、既往史
应详细询问患儿既往有无类似腹痛发作，大便排虫和皮肤紫癜史，应了解发病前有无外伤，饮食卫生和进食何种食物等，均有助于腹痛原因的诊断。
四、检查
1、实验室检查
血液和大小便常规检查，有时可提供有诊断价值的资料如血红蛋白及红细胞逐渐下降，须警惕内出血的存在。白细胞总数升高常提示炎症性病变。观察粪便性质有助于肠道感染和肠套叠的诊断。尿内有较多红细胞或脓细胞提示尿路感染。必要时需检测血和尿的胰淀粉酶等。
2、X线检查
胸部X线检查可显示肺、胸膜及心脏病变。腹部透视和摄片检查，如发现膈下游离气体，提示胃肠穿孔；肠内有梯形液体平面，肠腔内充气较多，提示肠梗阻。若疑及肠套叠可作空气灌肠以协助诊断和复位治疗，但疑有内脏穿孔者禁用。疑有尿路病变可摄腹部平片或作静脉肾盂造影。
3、超声检查
小儿腹检困难，予10%水合氯醛0.5ml/kg睡眠后，现代B超有代替扣腹检查的趋势。可以诊断不同阶段的阑尾炎、胆道疾病、蛔虫、结石、囊肿、胰腺炎、肾结石、急性肾积水、肿瘤、卵巢扭转、实性囊性肿瘤扭转、腹内脓肿、血肿等。生理盐水灌肠下诊断肠套叠及肠梗阻等，对患儿无放射性损害。
4、腹腔穿刺
用注射器在右下腹穿刺抽吸：有脓为腹膜炎；有混浊腹水或血水为肠梗阻、出血性肠炎、或出血性胰腺炎；有胆汁为胆汁性腹膜炎。穿刺液可做镜检及涂片，并检查淀粉酶、胆红素、酸碱度。抽不出积液时，可推入生理盐水50-ml再抽出做镜检，观察脓细胞、白细胞、涂片找细菌。注意下列3点：①穿出液检查结果可疑时，应穿刺2处以对照。如在右下腹穿刺有胆汁，不能排除穿刺入肠腔，因此在左下腹或中腹再穿刺对照。②可疑刺入肠腔时(有气、胆汁、或混有粪渣)须尽量抽吸至肠腔内无张力时再拔针。无论肠腔、腹腔血水均代表肠绞窄或组织坏死，均需立刻手术探查。③叩诊胀气严重者应避免穿刺。
5、腹腔镜探查
这是在手术室内麻醉下最后的术前诊断，一般可以肯定诊断并且能同时进行治疗。凡腹痛需开腹探查者，可以考虑先作腹腔镜，探查不满意时仍可改为开腹。腹腔镜现已能作阑尾切除、胆囊切除、脓肿引流等很多急腹症手术，以及某些临时发现的病变。胃十二指肠镜及纤维结肠镜可以观察腹腔内情况，与腹腔镜配合内外观察，包括活检及造影，可以起到开腹看不到、作不到的补充作用。
6、其他辅助诊断
包括CT、MRI、红外线摄影、同位素扫描，及特殊酶学或生化检查等，对了解患儿耐受手术能力及腹部器官个别诊断有益。
五、诊断
应结合病史和体格检查，进行全面分析，必要时辅以实验室检查或其他检查，尽快作出早期、正确的诊断。
六、治疗
1、对症处理
①有水和电解质紊乱或休克者，应及时纠正水、电解质失衡及抗休克治疗。
②病因诊断未明确前，禁用吗啡、度冷丁、阿托品等药物，以免延误诊断。疑有肠穿孔、肠梗阻或阑尾炎者，禁用泻剂或灌肠。止痛可用一般镇静剂，维生素K3或针刺治疗。
2、病因治疗
根据病因作相应处理。如肠痉挛可给予解痉剂。胆道蛔虫症或蛔虫性部分肠梗阻，可用解痉止痛药等治疗。炎性疾病应根据病因，选用有效抗生素治疗。外科急腹症应及时手术治疗。
3、可疑腹痛患儿的处理
对于一些腹痛患儿诊断不明确，回家又不便随时处理则需留院观察。如发病不足6小时，怀疑急腹症而诊断不明确者，如果不能排除肠坏死、肠穿孔者，观察不宜超过12小时。观察项目包括体征、X线及穿刺物的变化。必须注意观察时同时进行积极的治疗。主要包括：①定时测量基本生命体征，如体温、脉搏、呼吸等，观察腹痛情况、肌紧张及腹部压痛，肠型肿物的变化，肛门排气排便情况；②禁食禁水，必要时行胃肠减压；③静脉输液，维持水电解质平衡；④使用抗生素，预防感染(做手术准备)及预防菌群失调。
4、手术探查
腹腔镜或开腹探查12小时以上诊断不明确，但不能排除肠绞窄坏死及自由穿孔者宜及时手术探查。女孩、肥胖、腹部体征较轻者宜腹腔镜探查，下列情况特别是需快速抢救者仍应开腹探查：①休克有腹部体征者，如抢救休克无效，应边抢救边开腹探查。情况危重不宜作腹腔镜。②穿刺物为胆汁、粪便，或血性穿刺液较粘稠且多凝块者；③气腹诊断不明确，中毒及腹部体征明显者；④腹胀，X线检查见结肠瘪缩、小肠高张力者；⑤腹有巨大肿物同时肌紧张及压痛显著者。
七、预防
1、少吃生冷刺激性食物，避免进食霉变腐败食物，以及养成良好规律的饮食习惯。
2、注意个人卫生，勤洗手。
3、避免随便服用止痛药，以免掩盖病情。
4、在除外急腹症时，可适当予以热敷按摩腹部。对胃肠道痉挛引起的胃肠绞痛，特别是因受寒、饭食过多引起的胃部胀痛热敷按摩有效，能缓解胃肠痉挛，减轻疼痛。但注意按揉和热敷有时会加重病情，引发危险。比如肠套叠。多见于年幼、特别是肥胖儿童，由于被套入的肠管血液供应受到阻碍，引起疼痛，时间久了发生坏死。如果盲目按揉，可能造成套入部位加深，加重病情。再如儿童阑尾炎，在早期并无典型症状，可能肚脐周围有轻微疼痛，有时有呕吐、腹泻，按压时疼痛并不明显。儿童的免疫功能较差，患阑尾炎时很容易发生穿孔。如果家长此时按揉儿童肚子，或做局部热敷，就可能促进炎症化脓处破溃穿孔，形成弥漫性腹膜炎。还有就是肠虫症，按揉腹部，只会刺激虫体，甚至引起胆道蛔虫症；蛔虫还可能穿破幼儿娇嫩的肠壁，引起弥漫性腹膜炎。
鉴于小儿腹痛病因复杂，所以家长不应以疼痛的程度来推测病情，在诊断不明，自行处理无把握的情况下，最好的办法是尽早带孩子去就医。
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文章作者：医院普外科副主任医师
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