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单位：北医院
作者：汪刚
患者张某，男，60岁。病例号：，发病节气：清明。于-04-:41:00因“喘憋伴腹胀、呕吐、不大便4天”由急诊以“喘憋待查”收入肺病科。入院症见：频繁呕吐、呕吐物为黑色胃内容物，腹胀、腹痛，喘憋、气短，情绪急躁，纳差，大便4日未行。
既往：“高血压”、“精神分裂症、焦虑、抑郁”病史3年余。年因“脑梗塞”遗留双下肢活动不利。“食管裂孔疝”、“右腹股沟疝”病史半年余，无特殊处理。
入院查体：T:36.2℃，P
4次/分，R:22次/分，BP:97/54mmHg，神志清楚，精神弱，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹部彭隆，全腹触诊有压痛、反跳痛及肌紧张，叩诊呈鼓音，未闻及肠鸣音。右侧腹股沟疝。神经系统：双上肢肌力正常，双下肢肌力3+，肌张力正常。生理反射存在，右侧巴氏征阳性，余病理反射未引出。舌质红、苔*腻、脉滑。
辅助检查：入院前急诊查：血常规：WBC13.1×/L,NE%79.7%,CRP22.05mg/L。NT-proBNP（-），心电图：窦性心律、I度房室传导阻滞，电解质：K3.81mmol/L，Nammol/L，CL85.1mmol/L。胸CT：慢性支气管炎、肺气肿，左侧胸膜肥厚；入院后查：腹盆腔CT：肝内多发低密度灶，肠梗阻，右侧腹股沟疝，食管裂孔疝？建议增强扫描。生化：钠mmol/L，氯80mmol/L淀粉酶79U/L，高密度脂蛋白2.14mmol/L，谷酰转肽酶U/L，肌酸激酶U/L，葡萄糖9.36mmol/L，尿素氮9.72mmol/L。血气分析：酸碱度7.41，氧分压89.2mmHg，二氧化碳分压44.7mmHg，AG16.6mmol/l，碳酸氢盐27.4mmol/L。胃内容物潜血（+）。
入院初步诊断：
西医诊断：1.肠梗阻2.腹膜炎3.电解质紊乱低钠低氯血症4.上消化道出血5.脑梗塞后遗症6.右腹股沟疝……
中医诊断：腹痛阳明腑实证
治疗上：西医：禁食水，胃肠减压、补液、抗感染等治疗。下病重，并请普外科、脾胃科会诊协助诊治等。普外科会诊：告知患者随时有死亡风险。
中医方面：4月13日，处方：大承气汤：
生大*12g（后下）厚朴24g枳实18g芒硝6g
煎服法：水煎取汁日1剂,早晚一次鼻饲，×2付
4月15日，患者仍腹胀、腹痛，时有躁动，胃肠减压，喘憋，大便无。查腹部膨隆，触诊有压痛及反跳痛，肌紧张不明显，腹部叩诊呈明显鼓音，未闻及肠鸣音。舌质红、苔*腻、脉滑。处方：大柴胡汤：
柴胡(免煎)24g*芩(免煎)10g赤芍(免煎)15g法半夏(免煎)10g
生姜(免煎)15g枳实(免煎)15g生大*(免煎)6g红枣(免煎)10g
煎服法：温水冲服日1剂,早晚一次×3付
4月16日，患者发热T38.5℃，时有躁动，腹胀，喘息、憋气，眠差，小便量可，大便无。舌质红、苔*腻、脉滑。处方：桃核承气汤：
生大*20g（后下）桂枝10g炙甘草10g芒硝10g
桃仁15g
煎服法：水煎取汁ml日一次灌肠，×3付
经中药灌肠后，16日晚9时许，患者解出黑色稀软大便。
4月17日，患者腹胀较前减轻，时有躁动不安，小便量可，大便昨日一次。舌质红、苔*腻、脉滑。便常规：棕色软便，潜血：阴性。
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤：
柴胡40g生龙骨15g（先煎）*芩15g茯苓15g
煅牡蛎15g桂枝15g生磁石30g（先煎）姜半夏9g
人参片15g生大*20g（后下）红枣15g
煎服法：水煎取汁日1剂,早晚一次，×3付
4月17日16时，患者诉无腹痛，无腹胀，无自主排便。查体：腹部膨隆，未见胃肠型蠕动波，全腹无明显压痛、反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音。听诊肠鸣音1次/分，未闻及高调肠鸣音及气过水声。
4月20日，患者无腹胀、腹痛，喘憋较前减轻，暂禁食，痰量减少，无发热，大便中药灌肠后一次。辅助检查：胃内容物：潜血阴性。便常规：潜血阴性。复查腹盆腔CT：肝内多发低密度灶，直肠及结肠内见大量粪块，右侧腹股沟疝，食管裂孔疝？建议增强扫描。腹腔内未见明显积液。
4月21日，患者无腹胀、腹痛，喘憋减轻，咳嗽减轻，口干、口渴，可进食流食，大便通畅。查体：T36.2℃，BP:/89mmHg，神清，精神弱，夜间偶有躁动，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音，未闻及明显湿性啰音。心率76次/分，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，触诊无压痛、反跳痛及肌紧张，腹部叩诊呈鼓音，肠鸣音4次/分。右侧腹股沟疝，柔软无压痛。神经系统：双上肢肌力正常，双下肢肌力3+，肌张力正常。生理反射存在，右侧巴氏征阳性，余病理反射未引出。舌质红、苔*而干、脉细滑。（舌苔如下：）
处方：柴胡加龙骨牡蛎汤加减：
柴胡40g生龙骨15g（先煎）*芩15g茯苓15g
煅牡蛎15g桂枝15g生磁石30g（先煎）姜半夏9g
人参片15g红枣(g)15g天花粉30g玉竹20g
白薇15g川贝母8g
煎服法：水煎取汁日1剂,早晚一次，×3付
经上述方药加减治疗后，患者于年05月02日病情好转出院。
按语：本病先后运用大承气汤、大柴胡汤、桃核承气汤及柴胡加龙骨牡蛎口服及灌肠治疗。患者刚入院初诊时：腹胀拒按、呕吐，大便不通，结合舌脉，考虑阳明腑实证，遵“急则治其标”，以通腑泻浊为治则，方用大承气汤，方中：生大*主推陈致新，通利水谷道。荡涤肠胃、主治留饮宿食。（《神农本草经》）厚朴：苦、辛，温。归脾、胃、肺、大肠经。燥湿消痰，下气除满。（《中国药典》）枳实：苦、辛、酸，微寒。归脾、胃经。破气消积，化痰散痞。芒硝泻下通便，润燥软坚。
经鼻饲2剂后，患者仍无大便。二诊时，改用大柴胡汤。从伤寒六经角度再分析，考虑少阳与阳明合病。方中重药柴胡为君药，配臣*芩和解清热，以除少阳之邪；大*配枳实以内泻阳明热结、行气消痞。赤芍活血，与大*相配可治腹中实痛，与枳实相伍可以理气和血、以除心下满痛。半夏和胃降逆、配伍生姜以治呕逆不止。大枣配生姜调和脾胃。
三诊时，患者六日未大便，伴咳嗽、咳痰。中医认为：“肺与大肠相表里”，腑气不通，则肺气宣降失常，则症见咳嗽、咳痰。“急则治其标”，先予通腑泄浊为治则，方选桃核承气汤灌肠以通腑泻浊。正如《伤寒论》中说：“外解矣，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”方中：生大*攻腑泻浊、涤荡胃肠为君药，臣以芒硝泻下通便、润燥软坚。桃仁润肠、桂枝温经助阳、炙甘草调和诸药。
经中药灌肠后，患者当晚解出大便。
四诊，患者入院后情绪一直躁动不安，腹胀，大便干。既往有精神分裂症病史，结合症、舌、脉，四诊合参，依据六经辨证，属少阳阳明合病，正如《伤寒论》中记载：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”方中：重用柴胡，主治心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气。（《神农本草经》）*芩清胆热，姜半夏止呕化痰，茯苓主胸胁逆气、心下结痛，惊邪恐悸。（《神农本草经》）桂枝主治上气咳逆。生龙骨、煅牡蛎重镇安神，大枣、人参补益心脾之气，生大*后下推陈致新、通利水谷道，磁石代替铅丹镇惊安神。
五诊，患者可自主进流食，无腹胀、腹痛，无发热，喘憋、咳嗽减轻，口干、口渴，大便通畅。效不更方，继予柴胡加龙骨牡蛎汤加减。患者口干、口渴，小便色*，痰粘色*，舌质红、苔*而干、脉细滑。考虑肺阴不足，痰热伤津，于上方加天花粉、玉竹、白薇滋阴，川贝母化痰止咳。患者大便通畅，去上方之大*，余药物同前。经上述经方治疗后，患者病情好转，转危为安。
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上篇：麻*汤类方
胡希恕经方医学
