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普通外科手术的围手术期镇痛方案 [复制链接]

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普通外科手术围手术期镇痛方案一般采用多模式镇痛,镇痛药物一般以对乙酰氨基酚和(或)NSAID为基础,手术切皮前15~30min给予首次量,术后24~48h按时追加给药,但应注意药物的禁忌证。对于微创手术,首选对乙酰氨基酚和(或)NSAID镇痛,如效果不佳,可按需给予阿片受体部分激动剂。对于创伤大,疼痛剧烈的开腹手术,可给予阿片受体激动剂PCIA,并联合应用右美托咪定,以及低浓度局部麻醉药复合阿片类药物的PCEA。建议根据手术部位、类型以及麻醉科医师的经验,选择合适的方法。

颈部手术

颈部手术后疼痛一般较轻,单纯对乙酰氨基酚和(或)NSAID镇痛多可明显缓解疼痛。对于创伤大的颈部淋巴结广泛清扫手术,可考虑联合使用阿片受体部分激动剂,甚至阿片受体激动剂镇痛。局部浸润或颈浅丛阻滞是颈部手术常用的术中和术后镇痛方法,可根据手术方式,选择相应的阻滞方法。

乳腺手术

乳腺手术后疼痛多为轻中度,在单纯应用对乙酰氨基酚和(或)NSAID镇痛基础上,可考虑联合使用阿片部分激动剂镇痛;对于创伤大的乳癌根治术,可考虑采用阿片受体激动剂镇痛。建议根据手术范围,选择局部浸润或超声引导前锯肌平面阻滞作为术中及术后镇痛方法。

腹壁疝手术

腹壁疝手术后疼痛多为轻度,单纯对乙酰氨基酚和(或)NSAID镇痛即可明显缓解疼痛。可根据手术范围,选择局部麻醉药局部浸润,超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞或髂腹下神经、髂腹股沟神经阻滞作为术中及术后镇痛方法。对于巨大切口疝或其他复杂疝手术,预期疼痛达中度或重度的患者,可考虑PCEA或阿片受体激动剂PCIA。

颈部手术、乳房手术及腹壁疝手术术后镇痛优先采用口服镇痛药物,选择镇痛药物时应注意患者有无相关禁忌证。

胃肠手术

胃肠手术术后疼痛多为中度至重度。(1)微创胃肠手术可采用阿片受体激动剂PCIA,也可联合使用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞或腰方肌阻滞等镇痛技术。(2)开放胃肠手术首选局部麻醉药复合阿片类药物行PCEA。此外,可选择术前口服加巴喷丁或普瑞巴林,术中静脉输注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定,术后采用阿片受体激动剂PCIA。此外,可联合局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。

肝胆手术

根据手术类型、术后疼痛程度制定镇痛方案。如患者肝功能无明显异常,血小板计数及其功能正常,镇痛药物可以对乙酰氨基酚和(或)NSAID为基础。(1)对于微创肝胆手术,患者术后早期如能恢复饮食,可口服镇痛药物。镇痛药物选择时应注意患者肝功能状态以及胆道是否通畅,避免药物在体内蓄积,诱发或加重相关不良反应。此外,还可联合采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。(2)对于开放肝胆手术,首选局部麻醉药复合阿片受体激动剂PCEA,但应注意血小板计数及其功能,权衡硬膜外操作的安全性。还可以采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞,联合阿片受体激动剂PCIA。

胰腺手术

胰腺手术后疼痛多为重度。胰腺疾病患者多伴有阻塞性*疸,如患者肝功能无明显异常,血小板计数及其功能正常,镇痛药物可以对乙酰氨基酚和(或)NSAID为基础。(1)对于微创胰腺手术,可采用阿片受体激动剂PCIA。此外,还可联合采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。镇痛药物选择时应注意患者营养状态以及肝功能状况,避免药物体内蓄积,诱发或加重相关不良反应。(2)对于开放胰十二指肠切除术,首选局部麻醉药复合阿片类药物PCEA,但应注意血小板计数及其功能。此外,还可采用局部麻醉药切口浸润、超声引导下腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛,联合阿片受体激动剂PCIA。

其他腹部外科手术

对于急腹症手术,在诊断尚未明确时,可考虑适度使用镇痛药物,但应避免掩盖病情,延误诊断。诊断明确后,在积极准备处理病因的同时,选择适当镇痛药物,减轻患者痛苦。

对于手术创伤小、术后疼痛仅为轻中度的患者,镇痛药物可以对乙酰氨基酚和(或)NSAID为基础。如患者疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分≥4分,可按需给予阿片部分激动剂。术后镇痛药物优先采用口服方式,选择镇痛药物时应考虑患者有无相关禁忌证。还可根据手术部位选择局部麻醉药切口浸润或者超声引导腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞及腰方肌阻滞等镇痛。

对于手术范围广、疼痛剧烈的患者,镇痛药物可以对乙酰氨基酚和(或)NSAID为基础。此外,可术前口服加巴喷丁或普瑞巴林,术中静脉输注利多卡因、氯胺酮、右美托咪定,术后采用阿片受体激动剂PCIA。还可根据手术部位选择局部麻醉药复合阿片类药物PCEA、局部麻醉药切口浸润或超声引导腹横肌平面阻滞、腹直肌鞘阻滞以及腰方肌阻滞等镇痛。

来源:中国实用外科杂志

围术期医学论坛(zhwsyxlt)

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