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如何当好扶镜手 [复制链接]

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现代胃肠外科已经进人以腹腔镜技术为主体的微创外科时代。腹腔镜手术通过观察监视器图像进行,目前临床普遍使用的监视器是二维平面成像,在表现术野纵深感方面有所欠缺,而“一体镜"和三维成像即3D腹腔镜手术系统现在也已经越来越多地用于临床。腹腔镜的优势是可以通过镜头位置和

方向调节,获得腹腔内各个角度距离适当的清晰视野,使外科医生可以进行更精细、安全的手术操作。腹腔镜镜头在术中由一位扶镜手专门控制,扶镜手作为腹腔镜手术团队的“眼睛”,作用极其重要,而每一位腹腔镜外科医生的训练,都首先从做扶镜手开始。

一、扶镜手的作用

扶镜手的工作是腹腔镜手术顺利进行的基本条件。扶镜手要为手术组展现清晰稳定的手术图像,且需随手术进程调整远近、范围和角度适当的术野。例如术者对血管进行精细解剖时,需要近距放大的视野;牵拉胃肠道暴露术野时,需要退后镜头,展现范围较大的视野;在盆腔等狭小空间内操作时,需要调整镜头角度,从侧面或下面观察,使每一个动作都在可视可控的范围内。扶镜手要保持镜头洁净清晰,尽量减少擦镜次数,减小对手术连贯性的影响。特别是在大出血等紧急情况下,保持术野图像是腹腔镜下止血成功的首要条件,一旦镜头被污染失去视野,往往在很短时间内失去腹腔镜下止血的机会,而被迫中转开腹。扶镜手技术欠佳将导致手术图像模糊、晃动、视野偏离、角度不到位,会明显影响术者操作的准确性。容易造成术者视觉疲劳,甚至诱发烦躁情绪,影响手术进程和安全,延长手术时间,甚至造成血管或脏器损伤等严重后果。

二、对扶镜手的基本要求

扶镜手首先要有吃苦耐劳、谦虚谨慎的工作态度,因扶镜手需长时间集中注意力和保持手臂抬起等姿势,是一项辛苦的工作。但每个腹腔镜外科医生

都是从做扶镜手开始的。扶镜手应先认真学习腹腔镜的设备组成、工作原理和使用方法,再循序渐进地从腹腔镜阑尾切除术等简单手术开始训练。尤其重要的是镜头控制方法,目前常用的是0°前视镜和30°前斜视镜,另有45°镜与30°镜使用方法类似。0°镜视野较窄,不能提供多角度视野,只能前视,仅用于简单的腹腔镜手术,如小儿腹股沟斜疝疝囊高位结扎术等,而前斜视镜是广角视镜.可提供多角度视野。多数胃肠外科腹腔镜手术都使用30°镜。现已有光源和镜头整合的一体化腹腔镜,减少了台上线路,安装也更加方便,但使用方法并没有很大变化。

扶镜手需掌握从腹腔镜内观察空间和方向的方法,了解镜头及光缆处于不同位置时所观察的方向。首先将30°镜镜头摆放在正立位,使视野图像处于正常解剖位置,如腹壁在上,脏器在下,子宫在上,直肠在下等。在此基础上,光缆位于正上方时,镜头斜面向下,视野为前视和俯视角度,是最常用的观察角度,适用于大多数情况。将光缆向左或向右摆动,即获得前视和“向右看”、“向左看”的侧向视野,可满足精细解剖、放置血管夹或摆放切割闭合器时的特殊角度要求。将光缆调至正下方时,即可获得前视和仰视视野,适用于摆放腹壁套管时观察穿刺情况,以及狭小空间内操作,如直肠癌根治术中游离直肠后方时。兼顾镜头位置改变和调整视角角度,就可实现多方向观察,而在此过程中,首要动作是调整镜头使视野内解剖结构处于正立位,并保持这个基本方向。

三、腹腔镜胃肠外科手术中的扶镜技巧

首先,扶镜手应根据不同手术站在正确的位置,例如阑尾切除术中站在患者左侧,术者右侧,直肠癌根治术中应站在患者右侧,术者左侧,而胃癌根治术中站在患者两腿之间。

镜头进人腹腔前,要先调整好焦距和白平衡,以保证图像清晰,色彩逼真。为镜头预热,使用防雾液体擦拭镜头,可避免进入腹腔后形成水雾。为充分利用腹腔内空间,调整好观察套管的深度非常重要,一般进人腹腔内1~2cm即可,当镜头退至套管口时,可获得腹腔内整体观,这对涉及范围广,脏器游离度大的胃肠道手术非常重要。

术中保持镜头清洁,尽量减少因擦拭镜头对手术进程的影响。镜头可能被液体喷溅,带电操作和超声刀的气雾、逆流入套管的液体都会污染镜头,可

在镜头进入腹腔前用腹腔镜专用干纱条清理套管内部。在进行带电和超声刀操作时,将镜头略向后或向旁边躲开,可避免镜头被气雾直接覆盖污染,但不要动作过大偏离术野。遇有较大出血,特别是动脉喷射性出血时,应及时移动镜头,离开血液喷射的方向,但不要离开术野,以避免术者失去对出血处控制的机会。术中镜头不清晰需擦镜时,应先提醒术者停止操作后再退出,不要随意退出镜头,以避免术者突然失去视野、造成损伤。取出镜头后迅速用生理盐水纱布擦净镜身污物,并用防雾液体擦拭镜头至清晰。总之,扶镜手的操作必须以术者需要为主导。扶镜手要熟悉手术过程,集中注意力,与术者形成默契,根据手术进程随时调整焦距和镜头方位,随术者的主要操作器械移动镜头,使之始终处于图像中心区域。扶镜手持镜必须稳定,不要晃动和旋转镜头,为避免手臂悬空抬起时间过长引起的疲劳抖动,可以设法为肘关节找一个支点,如靠在身体上或头架上,来增加手臂稳定性。移动镜头时动作切忌过快,否则易致视觉疲劳。合格扶镜手的镜头移动是缓慢平稳的,不会被明显察觉。

扶镜手应根据操作的精细程度来调整视野,根据镜头与组织的距离分为远距、中距和近距视野。远距视野开阔,有利于探查腹腔,了解腹腔整体观、了解病变的位置及其与周围的关系,例如腹腔镜胃、结直肠癌根治手术在手术开始和结束时探查腹腔,就需要用远距视野。器械进出腹腔时也可用远距视野观察,以避免盲目进出导致脏器损伤。中距视野有利于了解更详细的局部解剖情况,适用于比较精细的操作,如腹腔镜直肠癌根治术中结扎肠系膜下动静脉时,寻找和辨认输尿管时。近距视野用于清晰显示细微结构,如清扫血管周围淋巴结和剥离血管鞘时。

在狭小空间内近距视野观察时,镜头与器械可能互相干扰,如在腹腔镜直肠癌根治术中,如果肿瘤位置很低,需深入盆腔解剖,容易出现镜头与操作器械的相互干扰,这时需巧妙利用30°前斜视镜特点,通过左右调节光缆,从不同视角观看操作部位。胃肠外科手术常在特定解剖层面内进行,手术入路常在组织层面下作隧道式推进,如经常解剖的Toldt筋膜间隙,直肠癌根治术中分离直肠后间隙,常需将镜头伸入层面空间内或隧道内,调整光缆角度和镜头位置,仰视或侧视,才能看清操作部位。这些技巧都需在大量手术实践中认真训练。腹腔镜设备更新很快,不同型号的腹腔镜具体调节方式各有不同,如一些单孔腹腔镜手术器械的镜身前端可弯曲,通过拨动镜身后部的两个调节键来改变方向,即使在单孔操作的狭小空间内,也可以获得尽可能大的多角度视野。“一体镜"无光缆,通过旋转旋钮调整角度,可以自动对焦。3D腹腔镜成

像系统较普通的平面成像有明显的层次感和纵深感,会有“身临其境”的感觉,还原真实视觉中的三维立体手术视野,但镜头在正立位解剖方向上调整角度的基本原则不变。扶镜手需

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