上周门诊，碰到一个1岁大宝宝牛牛，因为呕吐厌食来看病。我现在想起来还心有余悸。暑假时候牛牛家长带着他看过门诊，当时也是因为容易呕吐有1月了。孩子呕吐原因很多：
牛奶蛋白过敏
胃食管反流
胃炎
糖尿病酮症酸中*
幽门肥厚
.......
当时门诊医生希望给牛牛做一些检查，例如上消化道钡餐。家长立马拒绝了。牛牛是个试管婴儿，他妈妈不孕不育，所以花了巨资做了试管，很珍贵；第二个原因，牛牛年龄小，做钡餐怕有辐射。就让医生开了点益生菌和消食口服液，回去吃了。牛牛吃药3天，食欲没有好转，还是容易呕吐。医院交叉感染，就没带牛牛来，自己过来咨询。厌食呕吐，大多是消化系统问题，有时候也会有心脏、脑袋、内分泌、遗传代谢等问题。门诊医生还是建议，先做个检查。既然怕消化道钡餐有辐射，就做个胃镜吧。家长立马又拒绝了。理由是宝宝那么小，做胃镜多难受，然后回去继续观察了。1个月过去了。最近2天，牛牛呕吐症状加重，一吃东西就吐，但不是喷射性呕吐。呕吐物为早上吃的奶什么的，同时肚脐部位也有点疼痛，没有腹泻、便血、头痛等症状。医院就诊了。急诊科医生开了腹部B超，排除了外科肠套叠、腹股沟疝气、阑尾炎、肝胆胰腺等疾病。血常规化验的白细胞、超敏C反应蛋白也不高，肝肾功能、心肌酶、电解质、血气分析也是正常的，急诊医生也没招了。急诊医生说，呕吐还是消化问题可能性大，让看消化科。那天周末，我门诊。牛牛奶奶抱着孩子，妈妈跟着走进了诊室。孩子无精打采，确实挺可怜的。我让奶奶把牛牛放到检查床上，从上到下检查了一遍，心肺听诊正常的，肚子也是软的，真是奇怪，为什么总是厌食、呕吐呢。
胃食管反流？
幽门螺杆菌感染？
牛奶蛋白过敏？
消化道异物？
脑炎
脑肿瘤
.....
牛牛奶奶说，我们家孩子是试管婴儿，很不容易，您一定要帮帮我们。我对牛牛家长说，孩子病程有点长，病情有点复杂。呕吐、厌食最常见的是消化系统疾病，也可能是神经系统等问题，目前还是需要进一步检查。我以前碰到过一个小孩一直呕吐、厌食，最后发现食道里卡着一枚纽扣电池。我还碰到过呕吐为症状的孩子，最后发现是其它稀奇古怪的毛病。我给孩子开了胃镜检查，然后让孩子输液了。因为孩子吃不下东西，我怕孩子严重脱水，出事情。这次，牛牛一家很配合，缴费输液，预约检查了。第2天，我不上班。中午，收到同事的电话。“*哥，你昨天看了一个呕吐、厌食的叫牛牛孩子吧？知道是什么病吗？”我一紧张，问到“什么病？”同事说，“脑肿瘤”。原来，今天牛牛看门诊，家长汇报孩子出现一个非常奇怪的动作，用手拍脑袋；再者牛牛精神还是不好，又加上呕吐、厌食。同事建议先做个头颅CT，因为CT检查比较快。磁共振又要预约又要吃镇静剂，比较麻烦。已经到了山穷水尽没有办法的地步了，牛牛家长这次没有拒绝，就去拍了一个头颅CT。很快头颅CT图片传上来了，如下：红色圈圈里显示一个肿物头颅CT很快也传上来了，报告如下：后颅窝占位一下子真相大白了！怪不得，宝宝厌食呕吐，原来是脑子里长了一个肿瘤，肿瘤压迫大脑，引起颅内高压症状，所以呕吐、厌食。有人可能要问，为什么开始没有发现？这是因为刚开始肿瘤小，头痛症状不严重，经过一个月的生长，肿瘤变大了，孩子头痛的受不了，所以用手拍头。这给医生提供了线索。好大一个陷阱了！同事赶紧帮宝宝联系了神经外科医生，他们先帮宝宝在脑室里面放个引流管，把脑脊液引流出来，减轻颅内高压症状，牛牛呕吐头痛症状减轻了一些。
最后又做了一个头颅磁共振，更加准确的定位脑肿瘤的位置。我们发现小脑部肿瘤挺大的。
红色圈圈里显示一个肿物
宝宝进了手术室，全身麻醉。医院脑外科医生，仔细地把脑子里面的肿瘤剥离下来。
送到病理科检查，病理结果为间变性室管膜瘤。
室管膜瘤（subependymoma）是一类胶质细胞肿瘤，室管膜瘤最常发生于颅后窝与第四脑室相连，或发生于脊髓髓内认为其起源于脑室下区的放射状胶质细胞。男多于女，多见于儿童及青年。
室管膜下室管膜瘤临床表现
幕上室管膜瘤：以头痛、呕吐、嗜睡、厌食及复视等颅高压症状为主。
幕下室管膜瘤：发作性恶心、呕吐与头痛，以后可出现走路不稳、眩晕与言语障碍。
室管膜下室管膜瘤预后
儿童颅内室管膜瘤的长期生存率较低，即使在完全切除和辅助治疗后也如此。长期随访显示，10年总生存率为50%-70%。可能与肿瘤的切除程度、肿瘤长的位置。对儿童患者来说，年龄较大则预后较好。婴儿的预后比年龄较大的儿童更差，部分原因是婴儿的幕下室管膜瘤发病率更高。我以前一个朋友小孩，不到一岁，也是因为厌食、容易呕吐看门诊，最后发现是脑肿瘤，没法开刀手术，回家后很快就去世了。此外肿瘤组织学分级也决定预后、Ⅲ级肿瘤的结局比Ⅱ级肿瘤更差；有基因问题的孩子脑肿瘤预后也不好。脑肿瘤后长期存活的患儿仍面临许多问题，包括神经认知功能障碍、局灶性神经功能障碍、感音神经性聋、生长异常、内分泌异常、放射性坏死、血管病和第二恶性肿瘤。
提示：有时候门诊遇到孩子呕吐、厌食、精神不好时，不一定是消化系统问题，有可能是神经系统问题，有可能是心脏问题，有可能是肾脏问题，有可能是外科问题，需要医生咨询的检查，也需要患儿家长配合治疗。
为了写科普，我又仔细查看看了这个牛牛的病史资料，原来患的是高级别的室管膜胶质瘤，组织学分类是III级，恶性度最高、预后最差的那种。
可怜的孩子，艰难的出生，又要受这罪，不知道能坚持多久！
上海的秋天，秋高气爽，天高云淡。我望着窗外，心里很难过。
参考文献：1.
